نمونه گیری آزمایش مولکولی کرونا | مرکز درمان در منزل سالمندی امداد

نام و نام خانوادگی*

نام نام خانوادگی

جنسیت

مرد
زن

آیا باردار هستید؟

بلی
خیر

شماره تماس*

آدرس

خیابان اضافه آدرس شهر استان

روز درخواستی جهت انجام آزمایش

بازه زمانی

ساعت ۸-۱۲
ساعت ۱۲-۱۶
ساعت ۱۶-۲۰

دلیل تمایل به انجام تست کرونا

ابتلای یکی از اطرافیان نزدیک که با او در تماس بوده ام
ایجاد اطمینان شخصی
علایم مشکوک در خود چند روز اخیر
علایم مشکوک در اطرافیان در چند روز اخیر
توصیه پزشک
سایر دلایل

قد

وزن

گروه خونی

آیا سیگار مصرف می کنید؟

بلی
خیر

آیا الکل مصرف می کنید؟

بلی
خیر

آیا در چند روز اخیر تب بالا داشته اید؟

بلی
خیر

چند درجه؟

آیا در چند روز اخیر احساس لرز شدید دارید؟

بلی
خیر

آیا در چند روز اخیر سرفه خشک زیاد و شدید دارید؟

بلی
خیر

آیا در چند روز اخیر احساس گلودرد شدید دارید؟

بلی
خیر

آیا به علت بیماری قلبی در زندگی روزمره مشکل دارید؟

بلی
خیر

آیا چند روز گذشته مشکل گوارشی دل پیچه یا اسهال داشته اید؟

بلی
خیر

آیا در چند روز گذشته تنگی نفس داشته اید؟

بلی
خیر

همراه تنگی نفس سرفه شدید دارید؟

بلی
خیر

آیا تنگی نفس مانع خوابیدن و دراز کشیدن شما شده است؟

بلی
خیر

آیا تنگی نفس شما در حدی است که کارهای منزل را نتوانید انجام دهید؟

بلی
خیر

آیا تنگی نفس شما در حدی است که نتوانید کارهای خارج از منزل خود را انجام دهید؟

بلی
خیر

آیا بعلت آسم یا برونشیت مزمن در زندگی روزمره مشکل دارید؟

بلی
خیر

آیا به خاطر فشارخون بالا دارو مصرف می‌کنید، اما با این وجود فشار خون شما بالا است؟

بلی
خیر

آیا دیابت دارید و علیرغم مصرف قرص یا تزریق انسولین همچنان با قند بالا و کنترل نشده مواجه هستید؟

بلی
خیر

آیا بیش از ۲ هفته مداوم برای بیماری هایی مثل روماتیسم و ... در حال مصرف کورتون هستید؟

بلی
خیر

آیا در حال گذراندن مراحلی شیمی درمانی یا رادیوتراپی هستید؟

بلی
خیر

آیا در حال گذراندن مراحل پیوند اعضا هستید؟

بلی
خیر

آیا تحت درمان نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) هستید؟

بلی
خیر

آیا دچار نقص ایمنی اولیه هستید؟

بلی
خیر

آیا در چند روز یا هفته اخیر یکی از نزدیکان شما بعلت بیماری شدید تنفسی بستری شده است؟

بلی
خیر

آیا سابقه تماس با فرد کرونایی مثبت داشته اید؟

بلی
خیر

اگر تماس داشته اید این تماس چند روز پیش بوده است؟

در چند هفته گذشته به چه شهرهایی خارج از محل سکونت فعلی خود سفر کرده اید؟

فرم نمونه گیری آزمایش مولکولی کرونا