| گرفتن قند خون در منزل | 310,000 | 360,000 | 430,000 | 450,000 |
| گرفتن فشار خون در منزل | 180,000 | 270,000 | 370,000 | 450,000 |
| نوار قلب در منزل(بدون هزینه مواد مصرفی و دستگاه) | 560,000 | 620,000 | 680,000 | 450,000 |
| انما در منزل ( بدون هزینه تجهیزات) | 1,120,000 | 1,200,000 | 1,350,000 | 450,000 |
| تزریق داروی داخل عضلانی یا زیر جلدی به ازای هر تزریق در منزل | 200,000 | 250,000 | 350,000 | 450,000 |
| تزریق دارو داخل سرم یا مستقیم از طریق آنژیوکت در منزل | 90,000 | 100,000 | 120,000 | 450,000 |
| تزریق داخل وریدی(به ازای هر تزریق) در منزل | 250,000 | 270,000 | 370,000 | 450,000 |
| تعویض کولستومی در منزل، تامپون داخل بینی، خارج سازی درن | 370,000 | 430,000 | _ | 450,000 |
| برقراری خط وریدی و وصل سرم معمولی | 680,000 | 750,000 | 810,000 | 450,000 |
| سوند معده در منزل | 810,000 | 870,000 | 1,000,000 | 450,000 |
| سوند ادراری در منزل | 430,000 | 550,000 | 620,000 | 450,000 |
| خارج کردن سوند ادراری یا فولی | 180,000 | 250,000 | 310,000 | 450,000 |
| گذاشتن کاندوم شیت(کاندوم سوند) | 250,000 | 310,000 | 370,000 | 450,000 |
| ساکشن تراپی (بدون هزینه تجهیزات) | 810,000 | 870,000 | 930,000 | 450,000 |
| تعویض پانسمان زخم معمولی در منزل تا20سانتی متر (هزینه مواد مصرفی بصورت جداگانه محاسبه می شود) | 300,000 | 370,000 | _ | 450,000 |
| پانسمان زخم بستر-سوختگی درجه دو (هزینه مواد مصرفی بصورت جداگانه محاسبه می شود) | 350,000 | 420,000 | _ | 450,000 |
| پانسمان زخم بستر-سوختگی درجه سه (هزینه مواد مصرفی بصورت جداگانه محاسبه می شود) | 430,000 | 550,000 | _ | 450,000 |
| دبریدمان وپانسمان زخم درجه 3(هزینه مواد مصرفی بصورت جداگانه محاسبه می شود) | 3,100,000 | 3,700,000 | _ | 450,000 |
| دبریدمان وپانسمان زخم بستر4 و بالاتر(هزینه مواد مصرفی بصورت جداگانه محاسبه می شود) | 4,800,000 | 5,500,000 | _ | 450,000 |
| کشیدن بخیه 3 بخیه اول به ازای هر بخیه - یا بخیه یکسره | 180,000 | 250,000 | _ | 450,000 |
| کشیدن بخیه، از بخیه چهارم به بعدبه ازای هر بخیه | 100,000 | 120,000 | _ | 450,000 |
